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Formulario di Inscripcion

Datonan Personal

Controla tur e veldnan mandatorio.

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Declaracion

Suscrito ta declara cu ela yena e formulario segun berdad. Tambe suscrito ta declara di a tuma nota cu:

  • Suscrito mester informa Organo Ehecutivo AZV di tur cambio den e datonan menciona ariba; tambe den caso cu ta establece den exterior.
  • Suscrito ta obliga, a base di ley, pa entrega e comprobante di inscripcion bek na Organo Ehecutivo AZV na momento cu e sa of razonablemente por sa cu e no ta cumpli of ya no ta cumpli cu e condicionnan pa inscripcion na AZV.
  • Uzo ilegitimo di eprueba di inscripcion ta castigabel a base di Articulo 46 punto 1 di e Ley di Ordenansa Estatal Seguro Medico General. Gastonan di cuido medico cu resulta for di e uzo ilegitimo aki riba e “ Algemeen Fonds Ziektekosten” ta wordo cobra bek for di e asegurado.

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