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Specificacion di number di banco (Opgaaf bankrekeningnummer)

Datonan di pashent / Asegurado

Controla tur e veldnan mandatorio.

Veldnan cu un strea Required ta mandatorio

Datonan di contacto / Acompañante social
Acompañante Medico
AZV banco / Seguro 1 / Institucion di cuido 1
Seguro 2 / Institucion di cuido 2
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Declaracion
  • Identifica por medio di un indentificacion valido.
  • Si bo duna un cuenta di banco di un apoderado e ora e placa lo wordo deposita ariba e cuenta ey te ora bo persona bin cambia e informacion di e cuenta di banco aki na AZV.
  • Si bo cambia di apoderado y door di esaki number di cuenta di banco, bo persona of e apoderado lo mester bin AZV pa yena un formulario nobo.
  • Cada biaha cu haci uzo di un acompañante medico mester yena un formulario nobo.

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