Algemene Ziektekosten Verzekering

Datonan di pashent / Asegurado

Controla tur e veldnan mandatorio.

Veldnan cu un strea ta mandatorio

Fecha di nacemento (dd-mm-yyyy)

Nomber di banco

Datonan di contacto / Acompañante social

Fecha di nacemento (dd-mm-yyyy)

Nomber di banco

Acompañante Medico

Fecha di nacemento (dd-mm-yyyy)

Nomber di banco

AZV banco / Seguro 1 / Institucion di cuido 1

Nomber di banco

Seguro 2 / Institucion di cuido 2

Nomber di banco

Upload ID of paspoort

Attach scanned documents

Upload file Scanned documents can not be larger than 5Mb. Only PDF, JPG and PNG file types are allowed.

Declaracion

Identifica por medio di un indentificacion valido.
Si bo duna un cuenta di banco di un apoderado e ora e placa lo wordo deposita ariba e cuenta ey te ora bo persona bin cambia e informacion di e cuenta di banco aki na AZV.
Si bo cambia di apoderado y door di esaki number di cuenta di banco, bo persona of e apoderado lo mester bin AZV pa yena un formulario nobo.
Cada biaha cu haci uzo di un acompañante medico mester yena un formulario nobo.

Mi ta di acuerdo

File transfer in progress …

Please wait while the files are uploading.

* Required fields

Algemene Ziektekosten Verzekering - Loket Digital